La CPAM peut réclamer le remboursement des IJ à l’assuré qui a séjourné à l’étranger pendant son arrêt

Dans un arrêt du 21 octobre 2021, la Cour de cassation a estimé que la Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) était fondée à réclamer à un assuré le remboursement de ses indemnités journalières (IJ) à compter de la date à partir de laquelle il s’était rendu à l’étranger pendant son arrêt maladie.

En l’espèce, un assuré a bénéficié d’un arrêt de travail du 26 mai 2012 au 1^er janvier 2014, profitant par là même, pendant cette période, des indemnités journalières afférentes, au titre de l’assurance maladie. Mais au cours de son arrêt, et sans autorisation préalable de la Caisse primaire, l’assuré avait effectué plusieurs séjours en Algérie : du 1^er au 23 septembre 2012, du 25 octobre au 6 novembre 2012, du 19 au 28 février 2013, du 14 septembre au 2 octobre 2013, et du 21 novembre au 1^er décembre 2013.

Cette situation contrevenait aux dispositions de l’article L. 323-6 du Code de la Sécurité sociale, qui subordonnent l’attribution des indemnités journalières à certaines obligations pour le bénéficiaire, et notamment :

• Se soumettre aux contrôles organisés par la caisses ;
• Respecter les heures de sortir autorisées par le médecin.

La CPAM a donc demandé à l’assuré le remboursement des indemnités journalières versées depuis la date de son premier départ à l’étranger jusqu’à la fin de son arrêt, y compris pour des périodes où il était revenu en France, soit du 1^er septembre 2012 jusqu’au 1^er janvier 2014. Ce qu’a contesté l’assuré devant le TGI Pôle Social de Marseille. Le 11 juin 2019, la décision rendue donnait raison à la CPAM.

La Cour de cassation confirme ce jugement, et valide l’approche de la CPAM en estimant qu’à partir du moment où l’une des conditions d’attribution et de maintien des indemnités journalières faisait défaut, la Caisse était fondée à en réclamer la restitution à compter de la date du premier manquement jusqu’à la fin de l’arrêt, y compris pour les périodes pendant lesquelles l’assuré était revenu en France.

7. Selon l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2010-594 du 20 décembre 2010, applicable au litige, en cas d’inobservation volontaire des obligations qu’il fixe, et au respect desquelles le service de l’indemnité journalière est subordonné, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.

8. Le jugement constate que le passeport de l’assuré révèle que celui-ci s’est rendu en Algérie du 1er au 23 septembre 2012, du 25 octobre au 6 novembre 2012, du 19 au 28 février 2013, du 14 septembre au 2 octobre 2013 et du 21 novembre au 1er décembre 2013, périodes durant lesquelles il a perçu des indemnités journalières au titre de l’assurance maladie pour un arrêt de travail. Il retient qu’il a ainsi contrevenu aux dispositions de l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale qui font obligation au bénéficiaire de se soumettre aux contrôles organisés par la caisse et de respecter les heures de sorties autorisées par le praticien.

9. De ces constatations et énonciations, faisant ressortir que l’une des conditions d’attribution ou de maintien des indemnités journalières faisait défaut, le tribunal a décidé à bon droit que la caisse était fondée à en réclamer la restitution à l’assuré depuis la date du manquement, soit du 1er septembre 2012 au 1er janvier 2014.

10. Le moyen n’est, dès lors, pas fondé. Cour de cassation, Civ. 2, 21 octobre 2021, n°20-12.018

Source : Previssima