Consultation d’un dentiste : quels remboursements Sécu ?

Lors d’une consultation chez le dentiste, les remboursements de la Sécu sont calculés en fonction d’un tarif de base, dit tarif de convention, fixé entre les professionnels de santé, la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État.

Le remboursement des soins dentaires par l’Assurance maladie varie selon la nature des soins réalisés et le secteur d’activité du dentiste (conventionné ou non).

Lorsque le patient consulte un dentiste, la Sécurité sociale ne rembourse pas l’intégralité des frais médicaux. Une partie des dépenses de santé peut rester à la charge de l’assuré : le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires.

Les chirurgiens-dentistes peuvent être consultés directement, c’est-à-dire sans ordonnance du médecin traitant. Les soins dentaires ne sont pas soumis à la participation forfaitaire de 1 €, sauf s’ils sont réalisés par un stomatologue.

Consultation chez un dentiste : les critères de remboursement Sécu

Les consultations et soins dentaires chez le dentiste bénéficient d’un remboursement Sécu à hauteur de 70 % du tarif de base de la Sécu, à condition qu’ils figurent sur la liste des actes et prestations remboursables par l’Assurance maladie. Les soins qui bénéficient de ce taux de remboursement sont :

• Soins des caries
• Traitements de racines
• Extractions
• Détartrage

Le tarif de base ne doit pas être confondu avec le prix de l’acte.

Remboursement d’une consultation chez un dentiste ou chirurgien-dentiste

Les consultations chez un dentiste ou un chirurgien-dentiste sont remboursées par l’Assurance maladie à hauteur de 70 % sur la base des tarifs conventionnels. Le prix de la consultation varie en fonction du praticien et de son secteur (conventionné ou non) :

• Les dentistes conventionnés pratiquent les tarifs de base de la Sécurité sociale ;
• Parmi les dentistes conventionnés, certains praticiens ont une dérogation leur permettant de pratiquer des dépassements d’honoraires ;
• Les dentistes non-conventionnés pratiquent des honoraires libres.

Pour éviter les mauvaises surprises, l’assuré a tout intérêt à demander un devis. La Sécurité sociale rembourse les consultations sur les bases suivantes :

*Le montant indiqué tient compte de la participation forfaitaire de 1€ retenue sur les consultations ou actes réalisés par un médecin.

Pour les dentistes non-conventionnés, le taux de remboursement de la Sécurité sociale est nettement inférieur et par conséquent, le remboursement de l’Assurance maladie aussi.

Remboursement des soins dentaires courants

Les remboursements des soins dentaires courants par la Sécurité sociale pour un dentiste conventionné sont les suivants :

*Attention les montants de remboursement (colonne de droite) indiqués ne tiennent pas compte de la participation forfaitaire de 1€, éventuellement retenue si les soins dentaires sont réalisés par un médecin stomatologue. Pour rappel, la participation forfaitaire de 1€ ne s’applique pas aux consultations, actes et soins réalisés par un chirurgien-dentiste.

Les sommes versées par l’Assurance maladie sont complétées par les remboursements de la complémentaire santé lorsque l’assuré en possède une.

Remboursement des soins prothétiques

Les soins prothétiques sont remboursés par l’Assurance maladie mais, pour les rendre plus accessibles, leur tarif peut être plafonné.

Prothèses dentaires et 100% santé

La réforme du 100 % santé a pour but de lutter contre le renoncement aux soins dans les secteurs à fort reste à charge (optique, dentaire et audiologie). Dans le domaine du dentaire, elle permet notamment d’accéder à des prothèses dentaires de qualité intégralement remboursées par l’Assurance maladie et la complémentaire santé : prothèses fixes ou mobiles, inlays core et couronnes transitoires, bridges céramo-métalliques…

Trois niveaux de prise en charge des prothèses dentaires

En dentaire, la réforme a créé 3 niveaux de prises en charge :

• Le panier 100 % Santé, dit « sans reste à charge » : la totalité du coût des prothèses 100 % santé est prise en charge (Sécurité sociale et complémentaire santé)
• Le panier à tarifs maîtrisés : les tarifs de ces prothèses sont plafonnés de façon à réduire le reste à charge de l’assuré ; la complémentaire santé assurera un remboursement fonction du niveau de garanties choisi ;
• Le panier à tarifs libres : les prothèses de ce panier ne sont pas soumises aux plafonnements de tarifs ; le reste à charge du patient dépend du niveau de sa complémentaire santé.

Le panier 100 % santé a été complété en 2021, notamment avec la prise en charge totale de certaines prothèses amovibles ; le panier à tarif maîtrisé a également été complété en 2021 et a été finalisé en 2022.

À NOTER

Depuis le 1^er janvier 2022, les assurés ayant adhéré à un contrat de complémentaire santé responsable bénéficient du tiers payant intégral s’ils optent pour un équipement inclus dans le panier 100 % Santé. En d’autres termes, le contrat responsable prévoit désormais la dispense d’avance de frais sur les offres 100 % Santé, à hauteur du reste à charge intégralement couvert..

Le devis conventionnel

Depuis le 1^er janvier 2020, les chirurgiens-dentistes doivent obligatoirement apporter sur le devis conventionnel une information sur des alternatives thérapeutiques en 100 % santé.

Les prothèses dentaires sont prises en charge par l’Assurance Maladie si elles figurent sur la liste des actes et prestations remboursables, et sont remboursées à 70 % sur la base de tarifs dits de responsabilité ou tarifs conventionnels.

Remboursement Sécu des traitements d’orthodontie

Pour les traitements d’orthodontie, un remboursement Sécu est possible sous deux conditions :

• Une demande d’accord préalable doit être réalisée auprès de la caisse d’Assurance maladie à l’aide du formulaire cerfa n°12040*04
• Les soins doivent débuter avant le 16^e anniversaire du bénéficiaire

À titre exceptionnel, les enfants de plus de 16 ans peuvent bénéficier d’un remboursement Sécu pour un semestre de traitement (non renouvelable), préalablement à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires.

En fonction de chaque situation particulière, le médecin complète, avec l’aide de l’assuré, un formulaire de demande d’entente préalable :

• Cerfa S3150 « Traitements d’orthopédie dento-faciale »
• Cerfa S3155 « Traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale »

Le médecin adresse ensuite la demande au contrôle dentaire de la caisse d’assurance maladie de l’assuré.

L’accord de la caisse de Sécurité sociale est valable 6 mois. Le bénéficiaire doit donc débuter les soins d’orthodontie dans les 6 mois qui suivent cet accord. Au-delà, les frais ne seront pas pris en charge.

Le remboursement Sécu des traitements d’orthodontie différent selon le prix de l’acte :

• 70 % du tarif de responsabilité pour les actes inférieurs à 120 €
• 100 % du tarif de responsabilité pour les actes supérieurs à 120 €

La complémentaire santé peut prendre en charge une partie des traitements d’orthodontie, l’assuré doit donc se rapprocher de son organisme.

Tableau du remboursement Sécu des traitements d’orthodontie :

Une participation forfaitaire de 1 € est retenue sur le remboursement Sécu des soins d’orthodontie, si l’acte est réalisé par un médecin stomatologue. Toutefois, elle ne s’applique pas aux soins et traitements réalisés par un orthodontiste.

À NOTER

L’orthodontiste ou le médecin stomatologue fixe librement le tarif des traitements d’orthodontie. L’assuré peut donc avoir un reste à charge très important, puisque le tarif de base ne correspond pas au prix de l’acte. La remise d’un devis écrit et détaillé préalablement à toute prestation est impérative. Toutefois, les tarifications des traitements d’orthodontie pratiquées par le praticien doivent être fixées avec « tact et mesure ».

Remboursement Sécu de la parodontie

Dans le cadre des traitements en parodontie, le remboursement Sécu se limite à 4 actes :

• Détartrage complet (deux séances au maximum)
• Ligature métallique
• Attelle métallique
• Prothèse attelle de contention

Le taux de remboursement Sécu des actes de parodontie sus-cités s’élève à 70 % du tarif de responsabilité.

L’assuré peut se rapprocher de sa complémentaire santé qui peut rembourser le reste à charge.

Source : https://www.previssima.fr